Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром (БОС) – комплекс клинических симптомов, проявляющийся в ухудшении проходимости воздуха по бронхам в результате их сужения. При этом увеличивается сопротивление воздухоносной системы, и у больного развивается нарушение вдоха.

БОС возникает у детей и у взрослых под влиянием различных заболеваний органов дыхания и сердца. В острых случаях он всегда требует неотложной медицинской помощи. Бронхообструктивный синдром не является самостоятельным заболеванием Его код по МКБ 10 – «Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная» не вполне соответствует тому состоянию, который врачи называют бронхообструктивным синдромом. Обычно он сопутствует бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Первый приступ нередко возникает на фоне острого бронхита.

Распространенность

Наибольшее клиническое значение бронхообструктивный синдром имеет у маленьких детей. В этом случае он развивается внезапно, и родители часто не знают, как помочь ребенку. Частота БОС у взрослых напрямую связана с плохим контролем астмы и неправильным лечением ХОБЛ, что часто обусловлено экономическими проблемами и несоблюдением врачебных рекомендаций.

Частота БОС у детей по разным данным колеблется от 5 до 40% на фоне инфекций дыхательных путей, прежде всего бронхита. Если в семье есть случаи аллергии, или сам ребенок страдает таким заболеванием, то при обычной «простуде» частота БОС у него может достигать 30 – 40%. Это же относится и к детям, которые болеют ОРЗ чаще 6 раз в году.

Причины

92% случаев БОС у детей и взрослых связана с вирусной инфекцией:

• респираторно-синцитиальный – самый частый (до 70% случаев),
• парагрипп 1-го и 3-го типов – встречается в 15% случаев,
• аденовирус – встречается в 5% случаев, но вызывает самые тяжелые формы бронхообструктивного синдрома и больше чем в половине случаев приводит к развитию хронической обструкции бронхов,
• риновирус, возбудители гриппа, герпеса, паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус встречаются редко.

Другие причины развития бронхообструктивного синдрома:

• бронхиальная астма (об особенностях этой болезни у детей можно прочитать здесь),
• инфекция микоплазмами, хламидиями, патогенными грибками и пневмоцистами,
• пороки сердца и легких,
• муковисцидоз,
• сдавление бронхов, например, увеличенными лимфоузлами при туберкулезном бронхоадените.

Факторы риска бронхообструктивного синдрома:

• угроза прерывания беременности,
• ОРВИ у матери в 1-м триместре,
• гестоз,
• осложненные роды,
• асфиксия (удушье) ребенка во время родов,
• раннее искусственное вскармливание,
• нарушение роста и развития ребенка,
• увеличение вилочковой железы,
• нерациональное использование антибиотиков у детей,
• гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод,
• генетически обусловленная бронхиальная гиперреактивность,
• плохие условия жизни ребенка, пассивное курение,
• проживание возле крупных заводов или автомагистралей.

Острый бронхообструктивный синдром у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых, из-за особенностей строения их дыхательных путей:

• большое количество в стенке бронхов бокаловидных клеток, активно выделяющих слизистую мокроту,
• высокое содержание в слизи сиаловой кислоты, что повышает ее вязкость,
• относительно узкий просвет бронхов,
• слабо развития гладкая мускулатура бронхов, поддерживающая их в расправленном виде,
• недостаточно развитый местный иммунитет,
• податливость хрящей бронхиальной стенки,
• недостаточная прочность ребер.

Механизм развития (патогенез) бронхообструктивного синдрома

Выделяют три фактора патогенеза: механический, иммунологический и нейрорефлекторный.

Механический фактор

Это отек стенки бронха и избыточная секреция слизи. Отек возникает под действием биологически активных веществ, например, гистамина. В ответ на поражение в стенку бронха устремляются иммунные клетки, которые вызывают воспалительную инфильтрацию. Бронхи отвечают на раздражение спазмом своих стенок. Эти процессы обратимы.

Есть и необратимые механизмы бронхиальной обструкции, на которые практически невозможно повлиять лекарствами:

• изменение свойств (метаплазия) эпителия бронхов,
• разрастание и увеличение (гипертрофия) железистых клеток,
• спадение (коллапс) мелких бронхов.

Нейрорефлекторный фактор

Сужение бронхов связано с активацией парасимпатической нервной системы. Это часть вегетативной нервной системы, так же как и симпатическая. Ее роль в организме – регуляция усвоения питательных веществ, угнетение активность обменных процессов. Поэтому под действием парасимпатики бронхи сужаются, сердцебиение замедляется, активируется пищеварение.

Эффекты парасимпатической нервной системы реализуются через рецепторы в стенках бронхов:

• Н2-гистаминорецепторы усиливают секрецию слизи,
• Н1-гистаминорецепторы повышают проницаемость сосудов и приводят к отеку бронхиальной стенки,
• М-холинорецепторы в клетках гладких мышц в стенках бронхов вызывают их сокращение и спазм.

Симпатическая нервная система также участвует в развитии бронхообструктивного синдрома путем активации своих альфа-адренорецепторов, расположенных в гладких мышцах бронхиальных сосудов. При этом возникает сильный сосудистый спазм и нарушение кровоснабжения бронхов.

Для снятия признаков БОС используются лекарственные средства, действующие на перечисленные выше рецепторы.

Иммунологический фактор

Один из видов иммуноглобулинов – IgE – отвечает в организме за развитие аллергической реакции. При бронхиальной обструкции происходит бриджинг – прикрепление двух его молекул к особым тучным клеткам, в которых содержится много гистамина. Под влиянием цепной реакции мембрана тучной клетки повреждается. В результате дополнительно к механическим и нейрорефлекторным факторам присоединяется аллергический отек.

Роль вирусов в развитии обструкции бронхов

Вирусы участвуют в реализации всех трех патогенетических механизмов.

Они разрушают клетки бронхиального эпителия, в результате чего исчезают реснички, выводящие слизь наверх, и формируются пробки из мокроты. В тяжелых случаях в результате этого полностью нарушается вентиляция лежащего ниже легочного участка и возникает его спадение – ателектаз.

Разрушенный эпителий становится легко проницаем для жидкости, которая пропотевает из сосудов и усиливает отек слизистой оболочки.

Вирусы угнетают бронхорасширяющее действие бета-2-адренорецепторов и повышают содержание гистамина в мокроте. Это ведет к тому, что склонность к развитию БОС сохраняется даже через несколько недель после излечения самой ОРВИ. Наконец, эти возбудители угнетают местный иммунитет.

Классификация

По характеру течения выделяют острый (до 10 дней), затяжной, рецидивирующий, непрерывно рецидивирующий, а также латентный (бессимптомный) бронхообструктивный синдром.

Степени тяжести бронхообструктивного синдрома:

Варианты

Различают такие варианты бронхообструктивного синдрома:

• аллергический,
• при вдыхании инородных тел,
• аспирационный,
• гемодинамический

Аллергический бронхообструктивный синдром

Бронхиальная астма у ребенка может появиться еще в возрасте до 1 года. Первый приступ возникает внезапно. Он сопровождается такими симптомами:

• вне приступа малыш активен, хорошо ест, не жалуется на головную боль,
• на расстоянии слышны хрипы или своеобразные звуки, напоминающие работу пилой,
• одышка с затрудненным, удлиненным выдохом, ребенок как бы выдавливает воздух,
• в дыхании участвуют мышцы межреберий, диафрагма, области вокруг ключиц,
• во время приступа больной «не находит себе места», беспокоится,

Экстренная помощь заключается в использовании препаратов для снятия приступа. Для длительного лечения необходимо подобрать базисную терапию у аллерголога.

Вдыхание инородного тела

Обычно дети вдыхают мелкие предметы в возрасте от 1 до 3 лет. В дальнейшем это может привести к осложнениям – пневмонии, бронхиту, ателектазу доли легкого, бронхоэктатической болезни. Чтобы их избежать, нужно срочно удалить инородное тело с помощью бронхоскопии, если домашние меры (кратковременное переворачивание вниз головой, похлопывание по спине) не приносят эффекта.

Основные симптомы при локализации инородного тела в гортани:

• одышка с затрудненным вдохом,
• отсутствие голоса или его осиплость,
• приступообразный кашель при смещении предмета в трахею,
• удушье.

Если инородное тело попадает в бронх, оно вызывает сильный приступ кашля, возможна рвота, после чего ребенок успокаивается. Однако в течение 1 – 2 дней у него развивается пневмония.

Аспирационный бронхообструктивный синдром

Он вызван попаданием чужеродного содержимого при забросе из желудка в пищевод и глотку, при трахеопищеводном свище, пороках развития внутренних органов, диафрагмальной грыже. Родителям нужно обратить внимание на такие симптомы:

• частое срыгивание у грудничка,
• отрыжка, тошнота, боль в груди, рвота после кашля,
• появление кашля или удушья по ночам,
• усиление кашля в положении лежа,
• длительное подкашливание после завершения приступа.

Основа терапии такого состояния – применение диеты и антирефлюксных средств (церукал, щелочная минеральная вода без газа и т. д.).

Бронхообструкция при заболеваниях сердца

Различные болезни сердца и сосудов могут сопровождаться одышкой и приступами удушья. Родителям нужно обратить внимание на такие дополнительные признаки:

• выслушивание в легких влажных, не только сухих хрипов,
• слишком частое или медленное сердцебиение, не соответствующее возрастной норме,
• перебои в работе сердца,
• уплощение грудной клетки с одной стороны (признак недоразвития одной из легочных артерий).

Дифференциальная диагностика

При появлении бронхообструктивного синдрома важно определить, имеется ли у ребенка астма или обструктивный бронхит, а также другие, более редкие заболевания.

Для астмы более характерно:

• приступообразное течение,
• свистящее дыхание,
• положительные кожные пробы,
• повышение в крови уровня IgE,
• нормальный показатель ОФВ1 при исследовании ФВД вне приступа и его увеличение в 2 раза и более при пробе с сальбутамолом во время приступа.

Диагноз астмы ставится:

• у детей старше 2 лет, если они перенесли как минимум 3 эпизода бронхообструктивного синдрома, купировавшихся бронхолитиками,
• у детей любого возраста, если имеется прямая связь с аллергеном (например, шерсть животного) и нет связи с ОРВИ,
• у детей любого возраста, если они перенесли хотя бы один эпизод свистящего дыхания, у них есть другие симптомы астмы и хотя бы частичный ответ на бронхолитики.

Для острого обструктивного бронхита более характерны:

• начало заболевания с развития эпизода бронхообструктивного синдрома,
• перед этим в течение нескольких дней были признаки ОРВИ,
• одышка с затрудненным выдохом (экспираторная) появляется постепенно, на 3 -4 дни болезни,
• преобладание влажных и жужжащих хрипов,
• ярко выраженные симптомы обструкции (кашель) на фоне общего хорошего состояния ребенка,
• отсутствие аллергии у ребенка и его родственников,
• отсутствие в крови эозинофилов в большом количестве,
• нормальные показатели IgE крови.

Признаки острого бронхиолита:

• ранее не было признаков ОРВИ,
• возраст до 6 месяцев,
• на момент приступа – симптомы ОРВИ,
• тяжелое состояние, частота дыхания во сне более 60 в минуту,
• мелкопузырчатые хрипы в легких,
• на рентгенограмме – признаки острого вздутия легочной ткани,
• полное выздоровление через 2 – 4 недели.

При пневмонии имеются такие признаки:

• постепенное начало после ОРВИ,
• стойкое повышение температуры,
• повышение СОЭ и уровня лейкоцитов в крови,
• рентгенологические признаки пневмонии.

Врожденные заболевания легких (недостаточность альфа1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Вильямса-Кемпбелла, поликистоз легких, бронхоэктазы) характеризуются такими признаками:

• кашель и одышка с первых месяцев,
• ранее появление гнойной мокроты,
• рецидивирующий бронхообструктивный синдром,
• отставание в развитии, деформация грудной клетки.

Другие редкие состояния, при которых возможен бронхообструктивный синдром:

• синдром Картагенера,
• хронический бронхиолит, синдром Мак Леода,
• пороки развития трахеи и бронхов,
• опухоли трахеи и бронхов,
• бронхолегочная дисплазия,
• болезни нервной системы, ДЦП, миопатии, энцефалопатии.

Диагностика

У детей до 5 – 6 лет диагноз ставится на основании клинических симптомов. Более старшие дети могут выполнить исследование функции внешнего дыхания.

При рецидиве бронхообструктивного синдрома назначается комплексное обследование:

• общий анализ крови,
• серологическая диагностика (ИФА) хламидийной, ЦМВ, герпетической, пневмоцистной инфекций, токсокароза, аскаридоза,
• уровень общего и специфических IgE, по показаниям – аллергопробы.

При упорном повторении бронхообструктивного синдрома исследование включает:

• ЭКГ,
• ЭхоКГ с допплерографией.

Показания для рентгенографии легких при бронхообструктивном синдроме:

• подозрение на осложнение БОС,
• исключение пневмонии,
• подозрение на инородное тело,
• рецидивирующий бронхообструктивный синдром.

В стационаре могут применяться более сложные методы диагностики:

• бронхоскопия,
• бронхография,
• сцинтиграфия легких,
• ангиопульмонография,
• КТ и МРТ.

Лечение

Терапия проводится в зависимости от основного заболевания. Показан щадящий режим, полноценное питание, увеличение количества принимаемой жидкости. Все медикаменты должен назначить врач.

Неотложная помощь при обструктивном бронхите:

• ингаляция с эуфиллином, 2% раствором соды, физраствором,
• ингаляция увлажненного кислорода,
• чередовать каждые 2- 4 часа.

По назначению врача дают такие препараты: эуфиллин, лазолван, бромгексин, тавегил.

При инородном теле в бронхах: держать ребенка в вертикальном положении, вызвать «Скорую помощь».

При приступе астмы:

• обеспечить доступ воздуха,
• успокоить ребенка,
• сделать теплую ножную ванну,
• ввести через ингалятор или небулайзер подобранные ранее бронхолитики (беродуал, астмопент),
• дать супрастин, бромгексин, ацетилцистеин, обильное питье,
• при неэффективности этих мер срочно вызвать «Скорую помощь».

При тяжелом состоянии больного не нужно тратить время на самостоятельные процедуры, лучше сразу вызвать врача, который может ввести необходимые препараты внутривенно.

Видео: Бронхообструктивный синдром: вопросы и ответы

(Пока оценок нет)

Загрузка...