Операции по удалению варикоцеле: виды и последствия

Консервативные методики лечения (медикаментозная терапия, изменение образа жизни и т. п.) не приносят существенной пользы при варикоцеле – они способны помочь лишь 1 больному из 10. Единственным способом решения проблемы для оставшихся 90% мужчин и юношей до сих пор является оперативное вмешательство – варикоцелэктомия. Проходили ли вы полное обследование врачей за последние 5 лет?ДаНет

Показания

Осложнённое или запущенное варикоцеле является основным показанием к проведению операции. Заболевание II, III и IV степени способно привести к массе серьёзных осложнений, например, к бесплодию мужчины.

Грамотно проведённая варикоцелэктомия способна избавить больного от бесплодия (если невозможность зачать ребёнка была вызвана этим заболеванием).

Мужчине или юноше показано оперативное вмешательство в случаях:

• возникновения болевых ощущений, тяжести, дискомфорта в наружных половых органах,
• отклонения от нормы показателей спермограммы,
• с целью профилактики варикозного расширения вен мошонки у юноши,
• развития косметических дефектов с целью улучшения эстетики,
• деформации внутренней структуры желёз,
• уменьшения размера семенников свыше 15%,
• бесплодия, вызванного нарушением качества и количества семенной жидкости,
• обоснованного риска нарушения фертильной функции в юношестве.

Рекомендуемый возраст для проведения варикоцелэктомии – старше 18 лет. Молодым людям младше этой отметки операция проводится только при острой необходимости.

Возможные противопоказания

Любое оперативное вмешательство при варикоцеле обладает рядом противопоказаний, носящих временный характер. Перед проведением процедуры их необходимо устранить. К числу факторов, при которых операция должна быть отложена, относятся:

• обострения хронических заболеваний,
• патогенные процессы в организме острого, инфекционного, воспалительного или гнойного характера,
• недостаточность внутренних органов: почек, сердца, лёгких, печени,
• нарушения свёртываемости крови,
• выраженная анемия,
• повышенный уровень сахара в крови,
• недавно перенесённое оперативное вмешательство на брюшной полости,
• высокое давление в почечной и других венах, близко расположенных к месту проведения операции,
• специфическая рассыпчатая структура вен, не позволяющая ввести зонд.

В зависимости от общего состояния здоровья и образа жизни у больного могут быть и другие противопоказания, которые должен выявить лечащий андролог или уролог.

Подготовка к операции

Благоприятный исход проведения любой операции во многом зависит от полноты и качества проведённой предоперационной подготовки. За 2 недели до варикоцелэктомии мужчине обязательно к прохождению обследование, включающее следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• допплерография,
• коагулограмма,
• общие анализы крови и мочи,
• расширенная проба крови, в том числе проведение тестов на группу крови и резус-фактор, а также на такие заболевания, как гепатит, ВИЧ и сифилис,
• рентгенография,
• спермограмма (которую будет необходимо повторить после реабилитационного периода),
• ультразвуковые исследования,
• флебография,
• флюорография,
• электрокардиограмма (в обязательном порядке для больных старше 45 лет).

Необходима также предварительная консультация терапевта и общая оценка состояния здоровья пациента. В зависимости от каждого конкретного случая заболевания и индивидуальных особенностей мужчины, список исследований может дополняться или сокращаться доктором.

Подробно изученное состояние сосудов – залог правильного выбора вида оперативного вмешательства. При первом осмотре доктором будет пальпирована мошонка с целью определения степени варикоцеле. Проведённые далее УЗИ и допплерография позволят точно определить уровень кровоснабжения яичек и почечных сосудов.

Если больной в будущем планировал детей, то перед проведением операции настоятельно рекомендуется сохранить семенную жидкость посредством криоконсервации. В случае ухудшения сперматогенеза после варикоцелэктомии такое мероприятие послужит страховкой.

В зависимости от вида применяемой анестезии, мужчина не должен принимать пищу в среднем за 6 часов до начала операции и жидкость – за 4 часа. Непосредственно перед проведением процедуры больному необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник и избавиться от волосяного покрова в районе паховой области и живота.

Анестезия

Решение о применяемой в ходе операции анестезии принимается на основании:

• вида проводимой варикоцелэктомии,
• рекомендаций лечащего доктора,
• личных предпочтений больного.

Например, в случае лапароскопического вмешательства, единственный возможный вариант обезболивания – общий наркоз, проведённый грамотным анестезиологом. При данной разновидности анестезии в вену мужчины установят катетер, посредством которого вводятся медикаменты. В ходе проведения операции аппаратом искусственной вентиляции поддерживают дыхание пациента через эндотрахеальную трубу, устанавливаемую в трахею.

Другие, менее инвазивные методики, подразумевают использование иных видов анестезии:

1. Местная. В районе оперируемой области вводятся местные анестетики (Новокаин, Лидокаин и т. п.). В результате во время процедуры больной абсолютно не чувствует боли, оставаясь при этом в сознании.
2. Эпидуральная. Более радикальная анестезия, выражающаяся во введении обезболивающих препаратов (Лидокаина, Бупивакаина, Ропивакаина) в позвоночник. Инъекция приводит к потере болевой и общей чувствительности мужчины.
3. Внутривенный наркоз. Мягкая форма общего наркоза, эффект которой направлен на погружение пациента в сон с сохранением возможности самостоятельного дыхания.

Виды хирургического вмешательства

Достижения хирургии предоставляют несколько методик операций при варикоцеле. В зависимости от степени заболевания, индивидуальных предпочтений больного и показаний подбирается подходящая именно ему разновидность варикоцелэктомии.

Операция Мармара

Методика Мармара является самой популярной и востребованной среди всех при лечении варикоцеле. Свой успех и признание она получила в связи с неоспоримыми преимуществами:

1. Высочайшая эффективность. Позитивный эффект лечения достигается практически каждым пациентом – результативность методики превышает 95%.
2. Низкий риск развития осложнений и рецидивов. Водянка яичка и лимфостаз почти не возникают после прохождения процедуры.
3. Универсальность. Операция Мармара актуальна для левостороннего и правостороннего варикоцеле. К тому же показана к проведению при любой стадии заболевания.
4. Местный наркоз. Оперативное вмешательство хорошо переносится пациентами, и спустя пару часов после процедуры мужчина может возвращаться домой при условии хорошего самочувствия.
5. Малая инвазивность. При проведении нет вскрытия апоневроза и травматизации мышц передней брюшной стенки, что оказывает положительное влияние на восстановительный период, а болевые ощущения после операции –минимальны.

Мужчины могут предпочесть и другие виды операций по причине имеющихся у методики недостатков:

• сравнительно более высокая стоимость, связанная с необходимостью специального дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга,
• большая продолжительность проведения,
• риск повреждения артерии яичка (чтобы избежать этого – нужен контроль допплеровским датчиком).

Операция Мармара проводится в несколько этапов:

1. Через небольшой (до 3 см) разрез кожи в районе подпаховой области, хирург вытягивает наружу семенной канатик.
2. Перевязывают все расширенные вены мышцы, которая поднимает яичко.
3. С использованием операционного микроскопа и специального микрохирургического инструментария производится отведение в сторону семявыносящего протока и артерии. Используют доплеровское УЗИ, чтобы выявить артерию и предотвратить случайное дальнейшее её повреждение в процессе перекрытия вен.
4. Операционное поле орошают 2-процентным раствором Папаверина гидрохлорида, благодаря чему снимается спазм сосудов.
5. Все расширенные вены яичка, диаметр которых более 2 мм, перевязывают и рассекают. Лимфатические сосуды не перевязывают!
6. Вмешательство завершается послойным ушиванием раны и наложением косметического шва на место разреза.

Операция Гольдштейна

Метод является модификацией операции Мармара. Достоинствами является то, что операция Гольдштейна завершается позитивными результатами в 95% случаев, а по сравнению с операцией Иванисевича риск развития водянки яичка и лимфостаза значительно ниже.

К недостаткам относится большая продолжительность процедуры и риск повреждения артерии яичка (его можно избежать при тщательном допплеровском мониторинге во время операции).

Суть операции выражается в выделении и легировании каждой вены, идущей в семенном канатике. Исключением являются вены, сопровождающие семявыносящий проток, а также сегмент кремастерного сосуда, расположенного вне семенного канатика.

Выполнение методики подразделяется на 6 стадий:

1. В проекции наружного пахового кольца выполняется небольшой (2-3 см) поперечный надрез.
2. Выделяют и удерживают семенной канатик. Яичко вытягивают наружу.
3. После этого хирург приступает к методичному и постепенному выделению и перевязке наружной вены яичка и всех вен связки, которая направляет яичко.
4. Яичко возвращают обратно в мошонку. Выделяют вены семенного канатика.
5. Семявыносящий проток вместе с сопровождающей его тонкой веной не трогают! Лимфатические сосуды и артерию яичка тоже сохраняют. Остальные мелкие вены перевязываются. Во время всех этих манипуляций используют операционный микроскоп.
6. По завершении хирургического вмешательства рассечённая оболочка семенного канатика ушивается, а на место надреза накладываются швы и стерильная повязка.

Операция Иванисевича

Одна из самых распространённых методик лечения варикоцеле. Операция заключается в перевязке ветвей семенной вены из пахового доступа. К достоинствам относят то, что процедура является одной из самых быстрых (занимает порядка получаса). Эффективность хорошая – 85-95% случаев успешны.

Недостатком метода является большой процент риска повреждения яичковой артерии и высокий шанс развития послеоперационной водянки оболочек яичка – с ней сталкивается в среднем четверть пациентов.

Проведение операции Иванисевича состоит из 3 этапов:

1. Непосредственно после начала действия местного анестетика или погружения мужчины в общий наркоз, место предстоящего разреза обрабатывается хирургом с использованием антисептика. Далее кожа и подкожная клетчатка рассекается по направлению пахового канала. Длина разреза составляет около 8 сантиметров. Перевязывают поверхностные надчревные сосуды.
2. Хирург разрезает апоневроз мышц, а мышечные волокна раздвигает в стороны. При этом необходимо быть аккуратным, чтобы не повредить подвздошно-паховый нерв.
3. Семенной канатик вытягивают наружу и удерживают. Вскрывают внутреннюю семенную фасцию. Находят и перевязывают вену мышцы, которая поднимает яичко, а также вены, сопровождающие семявыносящий проток. Когда ветви яичковой вены перевязывают, то семявыносящий проток, артерию яичка и лимфатические сосуды не затрагивают!
4. Кровь, вытекающая из вены, удаляют, рану промывают, а сосуды перевязывают или коагулируют. После тщательного гемостаза хирург ушивает мягкие ткани, оставляя в некоторых случаях дренаж. Наложенный шов покрывают стерильной повязкой.

Операция Паломо

При данной методике производят короткий горизонтальный разрез на животе (выше паха). Метод Паломо позволяет перевязать все сосуды семенного канатика, даже артерию, и при этом ишемии яичка не будет.

По сравнению с операцией Иванисевича метод обладает следующими преимуществами:

• риск возникновения рецидивов значительно ниже,
• низкий риск развития атрофии яичка, если при выполнении операции случайно перевязывается его артерия.

К недостаткам процедуры относятся следующие положения:

• существует высокий риск развития водянки яичка, поскольку в шов могут попадать лимфатические сосуды,
• риск повреждения артерии яичка с последующим развитием его некроза.

Методика проведения операции такова:

1. Рассекают мышцы живота, стараясь не повредить подвздошно-паховый нерв. Входят в забрюшинное пространство.
2. Находят сосуды, которые идут к семявыносящему протоку, и вытягивают их наружу.
3. При помощи очков-луп находят дряблые вены. Их отделяют от лимфатических сосудов и артерии, отодвинув в сторону, чтоб не задеть последние. Артерию определить проще, если орошить семенной канатик Папаверином (артерия будет пульсировать).
4. После того, как вены яичка перевязаны, обязательно надо удостовериться в том, что ничего не пропущено. Для этого используется в конце операции флебография.
5. Послойно зашивают переднюю брюшную стенку и накладывают шов на кожу.

Лапароскопия

Лапароскопическое лечение варикоцеле – это осовремененный метод Паломо. Эффективность составляет 85-95%.

Лапароскопическое хирургическое вмешательство считается самым рискованным методом, но оно пользуется популярностью благодаря своим преимуществам:

• подходит для любой степени тяжести патологии,
• является одной из немногих процедур, позволяющих одновременно лечить варикоцеле сразу двух яичек или попутно удалить паховую грыжу,
• период реабилитации занимает сравнительно немного времени,
• послеоперационные косметические дефекты минимальны (всего 3 дырочки на животе, которые проходят практически бесследно).

К недостаткам относят:

• повышенный риск повреждения сосудов передней брюшной стенки и внутренних органов,
• нужна хорошая подготовленность хирурга, так как работать предстоит с помощью манипулятора и камеры, а не воочию (это как управлять роботехникой),
• есть большие риски для здоровья людей с легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями (может понадобиться реанимация с последующим проведением уже открытой операции),
• операция проводится только под общей анестезией,
• есть риск развития гидроцеле (в 16% случаев).

Лапароскопическая методика включает несколько типов вмешательства: диагностическое, контрольное и оперативное. Оперативная зачастую комбинируется с диагностической, а контрольная лапароскопическая операция применяется в случаях рецидивирующего варикоцеле.

Лапароскопия при варикозном расширении вен мошонки проводится в несколько этапов:

1. В переднюю брюшную стенку хирург вводит канюли – порты для лапароскопа (видеокамеры), манипулятора и прочих инструментов. Брюшная полость мужчины наполняется через такой порт углекислым газом с целью создания оперативного пространства.
2. Для обеспечения доступа к нужным сосудам, хирург вскрывает париетальную брюшину вблизи внутреннего пахового кольца. Находит вены, которые прилегают к сосудистой ножке яичка, и перевязывает их, иначе рецидив варикоцеле гарантирован.
3. Следующим этапом является отделение сосудистого пучка от артерии яичка тупым методом. Чтобы определить артерию, сосуды орошают папаверином или лидокаином. Артерия при этом будет пульсировать, вот её и отводят в сторону, чтоб не задеть. Или же можно провести допплер УЗИ.
4. Поражённые варикозом вены (в том числе и мелкие, которые проходят рядом с артерией яичка) клипируют и перерезают. Яичковую артерию не трогают!
5. Чтобы восстановить кровоснабжение в семеннике и остановить кровотечение из мелких сосудов, хирургом используется компрессия поражённой части мошонки.
6. Завершается операция удалением углекислого газа из брюшной полости, извлечением трубки из трахеи и наложением швов на разрезы.

Эндоваскулярное склерозирование

Методика предполагает введение во внутреннюю яичковую вену склерозирующего вещества, которое склеивает стенки данного сосуда.

В ходе процедуры проводят небольшой прокол кожи в области правой бедренной артерии. Далее по кровяному руслу пускают катетер, который под контролем рентгеноскопии, сопровождают через всю мочеполовую систему, пока он не достигнет внутренней семенной вены.

Достоинством является то, что пациенту не делают открытую операцию, а значит и риски, которые возникают при таком хирургическом вмешательстве, отсутствуют. Наркоз – местный.

Недостатки:

• операции такого типа не всегда легкопроводимы в виду индивидуальных особенностей организма каждого человека,
• существует теоретический риск тромбоза легочной артерии, если эмбол оторвётся,
• эффективность невысокая по сравнению с остальными методами – не более 85%,
• есть вероятность рецидива, если вещества было введено недостаточно для полного прекращения тока крови по вене.

Реабилитационный период

Проведение любой операции при варикоцеле подразумевает прохождение больным реабилитационного периода.

Послеоперационный уход

Некоторое время после процедуры мужчине запрещено вставать с постели. Продолжительность постельного режима зависит от типа наркоза при операции:

• при местной анестезии нельзя вставать ранее, чем через 2,5 часа после проведения оперативного вмешательства,
• при общем наркозе больному следует находиться на больничной койке по меньшей мере 6 часов.

Возникновение головокружения и слабости при попытке встать – сигнал того, что от ходьбы лучше воздержаться и повторить попытку позже. Как правило, через 10-12 часов после операции мужчина ходит без затруднений.

Некоторые виды оперативного вмешательства при варикоцеле сопровождаются послеоперационным болевым синдромом. Чтобы снять боль, доктор назначает мужчине применение Кетанова, Кетопрофена Дексалгина, Ибупрофена и других обезболивающих.

Наложенные швы защищают лёгкой марлевой повязкой, которую необходимо менять каждый день. Место разреза при перевязке обрабатывается антисептическими средствами. Как правило, спустя неделю после хирургического вмешательства швы можно снимать.

При хорошем самочувствии и отсутствии признаков осложнений мужчину выписывают из больницы через 3 суток после проведения процедуры. Однако консультации с лечащим андрологом и перевязки – обязательны, так что регулярно посещать медицинское учреждение ещё потребуется.

Питание

Чтобы нормализовать пищеварение и ускорить наступление полного восстановления, предпочтение при составлении меню рекомендуется отдать следующим продуктам:

• фруктам и овощам, богатым витамином C, – цитрусовым, чёрной смородине, киви,
• морепродуктам – устрицам, мидиям, морским гребешкам, водорослям,
• продуктам, богатым растительными волокнами, – салату, зелени, яблокам, овсянке, чечевице,
• фруктам и ягодам с содержанием кумарина – лимону, вишне, черешне, красной смородине,
• оливковому маслу,
• продуктам с содержанием витамина P – грецким и лесным орехам, мёду,
• луку, чесноку, красному перцу.

При послеоперационной диете необходимо отказаться от перечня продуктов, не несущих пользу для организма и оттягивающих момент наступления выздоровления:

• свинины, баранины, жирных мясных бульонов,
• холодца, маринадов, консервированной пищи,
• копчёных, жареных, солёных продуктов,
• сладких кондитерских изделий,
• сдобы и круп из легкоусвояемых углеводов,
• фаст-фуда,
• сладких газированных напитков,
• крепкого чая и кофе.

Образ жизни

Мужчина, перенёсший любое оперативное вмешательство при варикоцеле, считается временно нетрудоспособным и находится на больничном в течение 2 недель после лапароскопии и 3 недели – после других видов операции.

Тяжёлый физический труд и занятия спортом исключены на 1 месяц после лапароскопической операции. Перенесение других видов вмешательства при варикоцеле подразумевает отказ от спорта и интенсивных физических нагрузок в течение 2-3 месяцев.

В течение 6 месяцев с момента проведения операции мужчина получает отсрочку от призыва в армию.

От секса первое время также придётся воздержаться: возвращаться к половой жизни можно по истечении 3 недель. Планировать ребёнка можно спустя полгода после проведения операции.

Последствия и прогноз вмешательства

Любое хирургическое вмешательство чревато вероятностью развития последствий. Перенесение операции при варикоцеле может сопровождаться возникновением следующих осложнений:

• водянка яичка – увеличение органа в размере в связи с отёком и скоплением жидкости в мошонке,
• кровотечения, гематомы, нагноения послеоперационной раны,
• атрофия – уменьшение яичка, сопровождающееся снижением функционирования,
• болевой синдром в области послеоперационного рубца.

Прогноз, как правило, благоприятный. У половины мужчин, перенёсших операцию, отмечается нормальная спермограмма, а у 9 из 10 больных показатели существенно улучшаются. У мужчин старшей возрастной группы, особенно в запущенных случаях заболевания, результативность операций менее показательна.

Стоимость операции

Стоимость операции при варикоцеле зависит от 3 факторов:

• область и город проведения,
• уровень и дороговизна клиники,
• метод оперативного вмешательства.

Для Москвы и Московской области за операцию придётся заплатить от 15 до 50 тысяч рублей.

Цены в Санкт-Петербурге находятся в диапазоне от 5 до 30 тысяч рублей без учёта анестезии и нахождения в стационаре.

В Новосибирске, чтобы избавиться от варикоцеле хирургическим способом, потребуется 10-18 тысяч рублей.

Для других городов Российской Федерации прайс-лист выглядит, в среднем, следующим образом:

• Нижний Новгород – около 12 тысяч рублей,
• Саратов – 8-15 тысяч рублей,
• Пермь – 6 600-13 500 рублей,
• Екатеринбург – 12-20 тысяч рублей с учётом анестезии и нахождением в стационаре,
• Воронеж, Тула, Челябинск, Уфа – от 5 до 17 тысяч рублей.

Отзывы

Олег, 47 лет

Делали операцию нашему сыну 5 лет назад, когда ему исполнилось 18 лет (был диагноз варикоцеле II степени слева). Сын был на одни сутки госпитализирован в больницу, где ему сделали лапароскопию. Операция, насколько я помню, проводилась под общим наркозом. Сын перенёс лапароскопию хорошо, на следующий день после операции его выписали домой, ещё через неделю сняли швы. Сейчас только крошечная точка-шов в районе пупка (чуть ниже слева) напоминает нам о перенесённой операции.

Дмитрий, 32 года

Вечером мне очистили кишечник (поставили клизму). В 7 часов утра меня подняла медсестра на сдачу крови из вены. В 10 часов за мной пришли с каталкой две медсестры, а спустя несколько минут привезли в операционную. Меня немного привязали и закрыли ширмой, сделали местную анестезию. Я ничего не видел и не чувствовал, даже не понял, как мне сделали разрез. Единственное ощущение – стягивание кожи, и всё. Ни боли, ни дискомфорта не было. Даже шутил с хирургом и медсёстрами, пока делали операцию. Не успел опомниться, как меня зашивали. В палате пролежал часа полтора-два, не вставая. Встать на обед было очень больно, ходить – неудобно. Через 3-4 дня я вообще забыл про боль. Спустя неделю меня выписали, сняв швы. Все зажило и все в порядке.

Оперативный метод – единственный по-настоящему эффективный на сегодняшний день способ избавиться от варикоцеле. Операция обладает рядом противопоказаний и побочных эффектов, однако при соблюдении всех мер предосторожности и обращению к опытному хирургу мужчина не только избавится от заболевания, но и обезопасит себя от рецидивов и негативных последствий.